Ваша версия браузера устарела. Пожалуйста, обновите Yandex Browser до последней версии.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЖИЗНИ
«МАЛКОВ Медицинская Техника»
Тел.: +7 (495) 709-87-30
Факс: +7 (495) 709-87-32

Корзина 0
На сумму 0 руб. Оформить заказ
Информация

E-Vita Open Plus для лечения сложных (комплексных) аневризм и расслоений торакальной (грудной) аорты: медицинское руководство по данной технологии, подготовленное Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи

24.07.2014

• Muralikrishnan Radhakrishnan
• Janet Peacock
• Tiago Rua
• Rachel E. Clough
• Mercy Ofuya
• Yanzhong Wang
• Elizabeth Morris
• Cornelius Lewis
• Stephen Keevil
Опубликована в онлайн доступе: 24 июля 2014
Автор (ы) 2014
Данная статья опубликована в открытом доступе на Springerlink.com

Резюме. E-Vita Open Plus – эндолюминальная стент-графт система, предназначенная для одноэтапного лечения сложных (комплексных) аневризм и расслоений торакальной (грудной) аорты. Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи выбрал для исследования данный девайс и пригласил производителя – компанию JOTEC GmbH, чтобы он передал клинические и экономические сведения для учрежденной Исследовательской программы в сфере медицинских технологий. Королевский центр исследования технологий, Внешний центр оценки, уполномоченный национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи, независимо оценивали поданные производителем данные. Внешний центр оценки заключил, что производитель включил все наиболее важные сведения по E-vita Open Plus, представленные в виде Международного реестра E-vita Open Plus, куда внесено 274 пациента. Однако, по мнению Внешнего центра оценки, производитель предоставил недостаточно сравнительных данных. Таким образом, Внешний центр оценки самостоятельно провел систематическое исследование и мета-анализ всех конкурентов и выявил десять дополнительных исследований, доказывающих результаты данных для трех двухступенчатых сравнений. Внешний центр оценки отметил, что представленная производителем стоимостная модель не включает ключевые осложнения (трудности) во время процедур. Внешний центр оценки разработал новую экономическую модель, включив данные о осложнениях (трудностях) вместе с их долгосрочными затратами. Пересмотренная модель указывает, что E-vita Open Plus не может обеспечить экономию затрат, особенно в сравнении с некоторыми сравниваемыми за кратковременный период (1 год), но в долговременном периоде от второго года и более устройство может обеспечить высокую экономию затрат. Медицинское руководство номер 16, изданное национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи в декабре 2013 года, рекомендовало внедрение E-vita Open Plus для лечения подобранных пациентов в Государственной службе здравоохранения в Англии.
Доступные данные показывают, что при лечении сложных (комплексных) аневризм и расслоений торакальной (грудной) аорты с применением E-vita Open Plus может избавить от необходимости для второй процедуры и связанных с ней риском развития серьезных осложнений (трудностей).
По сравнению с применяемой ныне двухэтапной реконструкцией примерно от 2 лет после процедуры, применение E-vita Open Plus для лечения.
Примерная экономия варьируется от около 21850 фунтов до 28160 фунтов против двухэтапных реконструкций, предлагаемых анализируемыми, через 10 лет после процедуры.

 1. Вступление
Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи продвигает применение экономичных и клинически эффективных медицинских устройств, и диагностик Национальной службой здравоохранения Великобритании через работу Программы оценки медицинской техники и Программы оценки диагностики, основанные в 2009. Производители медицинских устройств и диагностических средств уведомляют Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи, когда их продукт соответствует критерием, на вступление в программу. Технологии подбираются для разработки технологического руководства консультативной группой по медицинским технологиям Национального института здоровья и качества медицинской помощи, если они обладают возможностью предложить значительную клиническую выгоду пациентам и Национальной службе здравоохранения с тем же или минимальным размером затрат по сравнению с нынешними действующими практиками. Как только подобрана технология, Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи подготавливает критерии, разграничивающие население и результаты, по которым производитель предоставляет клинические и экономические данные. Внешний центр оценки, получающий финансирование от Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи, независимо оценивает предоставленные данные и подготавливает акт оценки. Внешний центр оценки также должен предоставить дополнительные сведения, если производитель предоставил недостаточные данные. Консультативная группа по медицинским технологиям национального института здоровья и качества медицинской помощи, получив отчет от Внешнего центра оценки, использует его и другие источники информации, составляя руководство по предложенной технологии [1, 2].
В данной статье представлено краткое резюме отчета Внешнего центра оценки по устройству E-vita Open Plus, показанному для лечения комплексных (сложных) аневризм и расслоений грудной аорты, и примерную разработку руководства от Национального института здоровья и качества медицинской помощи. Эта статья – одна из нескольких серий резюме технического руководства Национального института здоровья и качества медицинской помощи, выпущенных в Практической экономике Здравоохранения и политике в области Здравоохранения. [3–6].
 
2. Поставленная задача
 2.1 Обзор заболевания
Комплексное (сложное) заболевание грудной аорты включает в себя острое расслоение аорты (ОРА) и хроническое расслоение по типу А (ХРА), а также аневризмы дуги аорты с или без участия восходящей и нисходящей аорты. [7].
Диссекция (Расслоение) аорты происходит из-за разрыва во внутреннем слое стенки аорты, приводящей к проникновению крови и отслоению слоев стенки.
Острым расслоением аорты называется состояние, выявленное в течение первых двух недель после первоначального разрыва. Хроническим же называется состояние, выявленное в период от двух недель и больше. Расслоение (диссекция) аорты классифицируют по месту расположения и мере поражения грудной аорты. Диссекция (расслоение) аорты типа А по Стенфорду затрагивает восходящую аорту и может поражать дугу и нисходящую грудную аорту. Диссекция (расслоение) аорты типа В по Стенфорду не затрагивает восходящую аорту и обычно поражает нисходящую грудную аорту дистально к началу левой подключичной артерии. Около двух третьих диссекций (расслоений) аорты являются расслоениями типа А по Стенфорду.
Пациенты с острой диссекцией обычно испытывают сильные боли и классифицируются как экстренные по причине риска разрыва стенки аорты диссекцией, влияя тем самым на целостность аортального клапана и, через поражения начала коронарных артерий, влияя на перфузию миокарда. Популяционное исследование показывает, что частота возникновения диссекции аорты колеблется по меньшей мере в пределах 0.5-3.5 на 100.000 человек за год. [8, 9]
Более того, 21-26% пациентов с расслоением аорты умирают до поступления в госпиталь, а более 58-68% умирают до окончательного оперативного вмешательства. [10, 11]
Аневризма грудной аорты возникает в результате ослабления стенки аорты, приводящей к локализованной дилятации, вызывая состояние, опасное для жизни.
Пациенты с аневризмами грудной аорты обычно асимптомны до тех пор, пока аневризма не расширяется. Самыми частыми симптомами являются боль и разрыв аорты. Разрыв аневризмы может вызвать серьезное внутреннее кровотечение, быстро приводящее к шоку или смерти. Продолжительность жизни непроходящих лечение пациентов с аневризмами аорты, с наступлением смерти в течение пяти лет от разрыва и/или сопутствующих заболеваний в более чем 75% случаев. [12] Частота возникновений разрыва аневризмы грудной аорты составляет 3.5 на 100.000 человек в год. [11]
Аневризмы грудной аорты, которым по настоящим оценкам подвержены 10 из каждой 100.000 взрослых человек преклонного возраста, и аневризмы нисходящей грудной аорты составляют примерно 30-40 % из нижеуказанных. [13]
 2.2 Нынешние методики лечения
Нынешние методики лечения указаны на интернет портале Национального института здоровья и качества медицинской помощи [14] и кратко перечислены в данной статье. Размер, скорость роста, место (включая участие ветвей сосудов) и наличие или отсутствие разрыва определяет лечение комплексных (сложных) заболеваний грудной аорты.
Пациентов можно чаще всего наблюдать с применением клинических исследований и диагностических исследований с визуализацией и лучшим медицинским лечением – операцией, назначаемой при большом диаметре аорты, быстрого роста и разрыва.
Для того, чтобы лечить сложные заболевания грудной аорты, можно применить три хирургических методики. Две из них включают в себя двухэтапную процедуру хобот слона; оба подхода схожи на первом этапе, но применяют альтернативную технику реконструкции на втором этапе. Во время первого этапа восходящую аорту и дугу реконструируют сосудистым графтом через срединную стернотомию. Часто данный шаг объединяют с вмешательствами на корне аорты или других кардиологических вмешательствах. Во время данной процедуры свободно висящее продолжение протеза дуги (хобот слона) размещается в проксимальной части нисходящей грудной аорты. В одном подходе вторым шагом может быть эндоваскулярная процедура, во время которой стент-графт вводится в проксимальную часть нисходящей аорты с артериальным доступом через бедренную артерию (эндоваскулярная реконструкция торакальной аорты - TEVAR). В альтернативном подходе вторая хирургическая процедура может быть запланирована через недели или месяцы позже. При этом нисходящая аорта реконструируется удлинением хобота слона через латеральную торакотомию. Третий метод включает в себя дебранчинг головных и шейных сосудов от аорты с применением комбинаций сосудистых графтов.
Это затем позволяет разместить эндолюминальный стент-графт в дугу аорты и нисходящую аорту как одно- или двуэтапную гибридную реконструкцию.
 2.3 Устройство E-vita open plus
E-vita open plus – эндолюминальная стент-графт система, применяемая для лечения сложных аневризм и расслоений грудной аорты, производимая компанией JOTEC GmbH (Хехинген, Германия). Устройство – цельная трубка из полиэстерного материала, объединяющая в себе стандартный сосудистый графт и присоединенный к нему эндоваскулярный стент-графт, позволяющий одновременно лечить за одну процедуру восходящую аорту, дугу и нисходящую аорту. E-vita open plus – устройство одноразового применения со сроком годности 2 года. Устройство поставляется стерильным и предварительно загруженным в систему доставки. Устройство доступно в различных диаметрах и длинах.
Устройство устанавливается с применением системы доставки, состоящей из катетеров и вспомогательного устройства (толкателя?). Также установлен промывочный порт люэра, необходимый для промывки внутреннего направляющего катетера.
E-vita open plus применяется в одноэтапной процедуре известной как «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk’). Грудная аорта хирургически открывается с доступом через срединную стернотомию. Стент-графт устанавливается дистально в нисходящую аорту и проксимальный сосудистый графт хирургически анастомозируется к восходящей аорте.
Дистальный стент-графт – саморасширяемое устройство с нитиноловыми пружинами, вшитыми в ткань, и применяется для лечения нисходящей аорты. Установка дистального стент-графта достигается через втяжение удерживающего катетера.
Проксимальный сосудистый графт затем применяется для реконструкции восходящей аорты и дуги стандартным хирургическим способом.
 2.4 Оценка Национального института здоровья и качества медицинской помощи
Оценка решаемой проблемы, разработанной Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи для E-vita open plus, базировалась на следующем критерии – пациент с аневризмой или расслоением грудной аорты, затрагивающими восходящую аорту, дугу и нисходящую аорту (Тип А по Стенфорду). Было представлено к размышлениям три сравнителя, соответствующие вышеуказанным методикам лечения: двухэтапная открытая хирургическая реконструкция с установкой сосудистого графта; двухэтапная реконструкция с открытой установкой графта в восходящую аорту и дугу, а потом эндоваскулярная установка стент-графта в нисходящую аорту; открытый хирургический дебранчинг головных и шейных сосудов с эндолюминальным стент-графтом, установленным в дугу аорты и нисходящую аорту. Критерием оценки, использованном в анализе, стали: окончание технической процедуры (процедур) и успех; летальность; основные осложнения, такие как инсульт, параплегия, почечная недостаточность, инфаркт миокарда и другие, что могут задержать выписку; длительность пребывания в реанимации; общий срок пребывания в клинике; освобождение от дальнейших вмешательств; долговременный уровень выживания; частота возникновения атриовентрикулярного эндолика и побочные явления, связанные с девайсом. Оценка также затрагивала ценовой анализ для E-vita open plus в сравнении с тремя конкурентами, предложенными Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи и со стороны системы бытового обслуживания.
Также требовалась оценка определенных подгрупп: пациентов с острой диссекцией типа А, хронической диссекцией типа А и дегенеративной аневризмой. Люди с нарушениями со стороны соединительных тканей, особенно с синдромом Марфана и синдромом Эхлерса-Данлоса, являются наиболее подверженными риску развития аневризмы или расслоения аорты и в молодом возрасте.
Данные группу включают в отдельную группу для размышлений, включая вопросы равенства.
3. Отзыв Внешнего центра оценки
Первая часть документации, предоставленной производителем, представляла собой клинические данные, объединяющие в себя общее представление о болезни и обеспечение современного способа лечения, а также систематический отчет о клинических данных касательно E-vita open plus и сравниваемых.
Вторым этапом было предоставление экономических данных, состоящих из систематического отчета экономических данных и впервые составленной экономической модели по E-vita open plus и сравниваемым. Королевский центр исследования технологий, Внешний центр оценки, расположенный в Королевском научном центре здравоохранения, уполномоченный национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи, оценивал предоставленные производителем экономические и клинические данные. Внешний центр оценки должен был в последствии предоставить структурированный отчет.
Выбранные экспертные советники были доступны для консультирования Внешним центром оценки при приготовлении отчета.
 3.1 Сведения о клинической эффективности
Внешний центр оценки учитывал, что спонсорская стратегия поиска клинических данных, связанных с E-vita open plus, был всесторонним, но не все доступные данные, связанные со сравнителями, были предоставлены.
Спонсор доложил о 18 изданных исследований, посвященных E-vita open plus, из которых 13/18 исследований первоначально отмечались как важные. [7, 15–26]. Затем спонсор исключил 10/13 исследований (по указанным ниже причинам), оставив для включения только три [7, 15, 16]. Все три данных исследования были иллюстративны, но ни одно не включало сравнителей.
Работа, написанная Якобом и соавторами [7], была самой обширной и опиралась на предшествующую технологию, известную как стент E-vita open. Он был схож по дизайну с E-vita open plus, единственным отличием является то, что E-vita open plus кровонепроницаем и не требует дополнительно фибрин-клея для закрытия стент-графта.
Данная работа упоминала Международный регистр E-vita open и затрагивала данные с января 2005 по декабрь 2010 [7], охватывающая 274 пациента со сложными заболеваниями аорты, вошедшими в регистр. Большинство пациентов (74%) были мужчины и средний их возраст 60 лет. В то время, когда Якоб опубликовал свое исследование [7], в регистр входило восемь специализированных клиник Европы – Барселона, Бирмингем, Болонья, Эссен, Грац, Лейпциг, Прага и Вена, а максимальный период последующего наблюдения составлял шесть лет.
Якоб и соавторы [15] также упоминал пациентов из международного регистра E-vita open, включая тех, кто был прооперирован между январем 2005 и мартом 2011Б что было на три месяца длиннее, чем статья Якоба и соавторов [7]. Однако, Якоб и соавторы упоминали только пациентов из центра в Эссене (Германия) – 77 пациентов, ставших подсовокупностью всего регистра. Исследование Хоффмана и соавторов [16] было небольшим исследованием с коротким последующим врачебным наблюдением и ограниченными результатами лечения, и поэтому оказалось не особо полезным.
    3.1.1 Критика к сведениям клинической эффективности
Подводя итоги, по клиническим сведениям, посвященным E-vita open plus, спонсор делал уклон на результаты, представленные Якобом и соавторами.
[7]. Внешний центр оценки согласился с данным решением потому, что большинство других статей были подсовокупностью международного регистра E-vita open и их данные сильно перекликались с данными Якоба и соавторов [18–21]. Для других работ было неясно, перекликались они с работой Якоба и соавторов [7], так как их данные были ограничены, но их оценивали, как возможные, и поэтому Внешний центр оценки заключил, что их исключили не зря. [23–26].
Еще одна работа была исключена потому, что группа пациентов была слишком мала (3 пациента) [17], а третья исключена потому, что там упоминались исследования на животных [25]. Внешний центр оценки нашел краткое резюме конференции [27], не указанной спонсором, но последующем рассмотрении всей работы было выявлено, что это сокращенная версия данных из Международного регистра E-vita open и по этой причине не была включена.
Данные от сравнителей описывали лишь последствия для пациентов, прошедших двухэтапную открытую хирургическую реконструкцию с заменой сосудистым графтом. [28–31] Данные исследования были наблюдательного характера и переданы из США (Нью-Йорк, Кливленд, Огайо и Хьюстон, Техас), в то время как данные по E-vita open были из Европы. Исследования сравнителей проводились в промежуток между 1990 и 2006, и поэтому многие из данных предшествовали основанию регистра E-vita open. Внешний центр оценки провел систематический осмотр трех сравнителей для получения полной картины и обнаружил десять дополнительных исследований.
Эти дополнительные исследования были затем включены в метаанализ всех важных результатов. Полная картина метаанализа дана в сетевом отчете [32], но Внешний центр оценки отмечает, что описательная черта изданных отчетов без параметров точности таких, как доверительные интервалы, ограниченные вторичные анализы последствий, а также особые долговременные данные по выживанию, разбросанные по всем данным.
 3.2 Данные по затратам
В данном пункте представлены переданные производителям данные по затратам. Производитель предоставил данные по поисковой стратегии, применяемой для распознавания экономических исследований, связанных с E-vita open plus, и отметил, что «исследования, связанные с экономикой здравоохранения недоступны и, конечно же, не были широко проведены до указанного здесь анализа для данного нового и инновационного продукта». Однако производитель не предоставил поисковую стратегию по отношению к сравнителям.
Производитель предоставил модель, на основании которой принимается решение, на основе цен 2012 года с точки зрения Национальной службы здравоохранения и системы бытового обслуживания, для определения цены E-vita open plus вместе с четыремя сравнителями («тканый графт» или «браншевый графт во время первого этапа, за которым следует «тканый графт» или «эндоваскулярный стент» во время второго этапа).
За исключением «браншевого графта» во время первого этапа, за которым следует «тканый графт» во время второго этапа, эти критерии подходили к трем сравнителям указанным в перечне. «Тканый графт», показанный при двухэтапной открытой хирургической реконструкции и «браншевый графт», показанный при открытом хирургическом «дебранчинге» головных и шейных сосудов с эндолюминальным стент-графтом, размещенном в дугу аорты.
Структура модели базируется на когортном подходе. Было примерно подсчитано, что каждый год будет 3500 пациентов в Великобритании, страдающих заболеваниями дуги аорты, и 40 % принятие E-vita open plus. Оставшиеся 60% пациентов пройдут лечение либо с применением «тканого графта» (15%), либо «браншевого графта» (85%). Решающим выбором для E-vita open plus сформировано, что уровень смертности в больнице и в течение 30 дней будет 15% и предположили, что для оставшихся 85 % пациентов результат операции будет положительным. Основные осложнения, как инсульт, параплегия и почечная недостаточность, являющиеся длительными по времени и связанными с непредвиденными затратами, не учитывались при разработке модели, как E-vita open plus, так и для конкурентов.
Процент смертности с E-vita open plus и конкурентами базировался на исследованиях, указанных в параграфе, посвященным клиническим сведениям. Процент смертности для E-vita open plus (15%) был взят из публикации, посвященной Международному регистру E-vita open [7].
Процент смертности для первого этапа для конкурентов не были смоделированы. Процент смертности на втором этапе в 20 % (способ с тканым графтом) и 30% (способ с браншевым графтом) были гипотетическими. Промежуток времени экономической модели был взят в 1 год.
Производитель не включил каких-либо долговременных результатов, предоставляя ограниченную информацию по долговременному проценту смертности для E-vita open plus и конкурентов. Не проводился анализ подгрупп.
Производитель взял при расчете технологии и конкурентов принцип восходящего анализа. Важными источниками данных по ценам включали в себя: ежегодный отчет стоимости единицы изделия, представленный научно-исследовательским отделом Системы бытового обслуживания [33], указатели стоимости Национальной службы здравоохранения [34] и другие источники. Цена стентов была взята у нынешних поставщиков, а ценой E-vita open plus была целевая цена компания.
Производитель дал среднюю стоимость на пациента для E-vita open plus (£25,688), а все конкуренты (£30,241), что означает экономию в £4,552 в случае применения E-vita open plus.
Принятие технологии и конкурентов было взято 100% и в среднем рассчитано на 3.500 пациентов. Данный подход показал разницу при рассматривании затрат на отдельную процедуру. Например, E-vita open plus, тканый графт (этап 1) с тканым графтом (этап 2), тканый графт (этап 1) с эндоваскулярным стентом (этап 2), браншевый графт (этап 1) с тканым графтом (этап 2) и браншевый графт (этап 1) с эндоваскулярным стентом (этап 2) показал в указанном порядкие следующие цены £24,480, £35,216, £26,691, £36,016 и £27,491. Анализы чувствительности также показали, что E-vita open plus экономичнее даже с различными уровнями применения, различному применению во втором этапе в сравниваемых процедурах, с различным показателем смертности на госпитальном зтапе. Производитель заключил, что по сравнению с конкурентами у E-vita open plus большое преимущество.
  3.2.1 Критика к данным по затратам
Критическая оценка данных по затратам, вынесенная Внешним центром оценки, дана в данном пункте.
Поисковая стратегия экономических сведений была полна недостатков: поиск прошел до выпуска данного запроса и нуждался в обновлении; включались только данные Эмбэйз и Кокрановской базы данных систематических обзоров; никаких анализов не проводилось со стороны конкурентов. Внешний центр оценки провел новый поиск экономических данных, связанный с технологией и конкурентами в медицинской базе данных «Медлайн», медицинской базе данных «Медлайнер», базе данных «Эмбэйз», база данных по экономическим экспертизам Национальной службы здравоохранения Великобритании и базы данных с оценками медицинских технологий. Внешний центр оценки не нашел никаких важных данных, связанных с E-vita open plus или конкурентами и заключил, что не было издано экономических данных.
Производитель выбрал из группы 3.500 пациентов с проблемами, затрагивающими дугу аорты, которым технология принесет пользу. Однако, Внешний центр оценки считает. Что это число преувеличено, так как эксперты Национального института здоровья и качества медицинской помощи полагают, что только 50-100 человек в год в Англии будут подобраны, исходя из критериев, необходимых для лечения E-vita open plus.
Более того, для ценового-качественного анализа более важна цена для одного пациента, чем групповой подход. Решающим выбором для E-vita open plus сформировано, что уровень смертности в больнице и в течение 30 дней будет 15% и предположили, что для оставшихся 85 % пациентов результат операции будет положительным. Внешний центр оценки постановил, что это неверно потому, что у пациентов могут развиться серьезные осложнения. Например, инсульт, параплегия и почечная недостаточность. Ценовая модель должна учитывать данные осложнения, так как они вызовут непредвиденные затраты, особенно в долговременной перспективе. Решающим выбором для конкурентов также моделировали только тех пациентов, что подходят для второго этапа процедуры, но не учитывали такие осложнения как инсульт, параплегию и почечную недостаточность во время первого этапа. Только процент смертности на втором этапе в 20 % (способ с тканым графтом) и в 30% (способ с браншевым протезом) были предоставлены для конкурентов. От данных, предоставленных производителем, трудно установить основу, из которой вытекал указанный процент смертности на втором этапе.
В дополнении к данным замечаниям возникли проблемы с оценкой стоимости, указанной в модели. Цена хирурга, указанная в документе научно-исследовательской группы системы бытового обслуживания, была только £172 в час, а не £399 в час, что использовал производитель. [33] Цены анестезиолога были даны на уровне ординатора, а должна была на уровне консультанта. Указатель стоимости Национального института здоровья и качества медицинской помощи [34] для взрослой интенсивной терапии и максимальное превышение планового количества койко-дней госпитального больного после аортальной или брюшной операции должен был учитываться для расчета цены пребывания в отделении интенсивной терапии и хирургической палате за день, соответственно. Затрата на раковые смерти, указанная в Национальной службе здравоохранения в размере £8,000 была взята за технологию и конкурентов, что Внешний центр оценки считал неверной.
С учетом данных позиций, Внешний центр оценки пересчитал ценовую модель, опираясь на цены 2012 года с обновленными заключениями, взятыми из литературы, подобранной от дополнительного систематического анализа клинических данных. E-vita open plus сравнивалась с тремя конкурентами (двухэтапная с сосудистым графтом, двухэтапная с эндоваскулярным стент-графтом, открытый дебранчинг с эндолюминальным стент-графтом), указанными в перечне. Пересмотренная решающая модель была разработана с учетом осложнений и внутрибольничной смертности на каждом этапе процедуры для технологии и конкурентов с точки зрения Национальной службы здравоохранения и системы бытового обслуживания. Важные осложнения, упитывавшиеся в модели, стали инсульт, параплегия, почечная недостаточность и кровотечение вместе с внутрибольничной смертностью.
Вероятности учитывались, опираясь на результаты систематического изучения и мета-анализа клинических данных, собранных Внешним центром оценки (таблица 1). Оценка стоимости, включенная в расчет, была взята из резюме, подготовленного Исследовательским отделом системы бытового обслуживания, а также использовались указатели стоимости Национальной службы здравоохранения и литература [7, 28, 33–36] (таблица 1). E-vita open plus одноэтапна, и отсюда вытекает кратковременная модель, завершаемая после получения результатов первого этапа. Конкуренты являлись двуэтапными процедурами, и результаты собирались на каждом этапе.
Те, у кого на первом этапе не возникло осложнений и кровотечения на первом этапе, считались подходящими для перехода ко второму этапу для всех конкурентов. Все другие последствия как инсульт, параплегия, почечная недостаточность и внутрибольничная смертность заканчивались на первом этапе. Временным отрезком для кратковременной модели был выбран один год, так как большинство двуэтапных процедур должны быть проведены в течение 6 месяцев. [28–31]
В долговременной модели отдельно рассчитывалась цена с учетом времени жизни при инсульте, параплегии и почечной недостаточности, которая затем добавлялась к модели решения для определения ожидаемой цены. Временным отрезком был выбран период в двадцать лет. Показатель опирался на обычном возрасте в 65 лет у пациентов, указанных в исследовании [7, 28–31, 35–39] и ожидаемой продолжительности жизни в 65 лет для населения Великобритании, что и составляет примерно 20 лет. [40] Годовые затраты с учетом скидки в 3.5% за год на уход за больными после инсульта, параплегии и почечной недостаточности были взяты из изданной литературы [41–43]. Годовые затраты с учетом скидки были увеличены с вероятностью выживания в течение 65-85 лет, рассчитанная с учетом коэффициента смертности, взятого из таблиц вероятности выживания Великобритании, помноженные на стандартный уровень смертности – 2 для инсульта, параплегии и почечной недостаточности. [44–46]Взвешенные годовые затраты были выведены для оценки расходов, необходимых на выздоровление после осложнений.
Ожидаемая цена базового случая в кратковременной и долговременной перспективе представлена в Таблице 2. В кратковременной перспективе E-vita open plus показала малую экономию (£280) по сравнению с двухэтапной реконструкцией с сосудистым графтом. Однако, E-vita open plus оказалась затратной в кратковременной перспективе в сравнении с двухэтапной реконструкцией с эндоваскулярным стент-графтом (£4,760) и открытым «дебранчингом» с эндолюминальным стент-графтом (£7,663). При моделировании затрат на выздоровление после осложнений ожидаемая цена E-vita open plus была ниже, чем у всех конкурентов, обеспечивая высокую экономичность для устройства в долговременной перспективе от второго года после операции и дальше. После 20 лет было сэкономлено £41,213 в сравнении с двухэтапной реконструкцией с сосудистым графтом, £39,392 в сравнении с двухэтапной реконструкцией с эндоваскулярным стент-графтом и £51,778 в сравнении с открытым «дебранчингом» с применением эндолюминального стент-графта. В детерминированном анализе чувствительности число вариаций с неоднозначностью был различен. Включенные варианты, что указаны в анализе были внутрибольничная смертность, возможность возникновения параплегии (для E-vita open plus), длительность пребывания в реанимации, плата за пребывание в реанимации, плата за лечение осложнений, и годовые затраты при инсульте, параплегии и почечной недостаточности. Анализ чувствительности для вероятности внутрибольничной смертности и параплегии (для E-vita open plus) не изменил заключения о экономии затрат от тех, взятых в расчете основного случая.
Длительность пребывания в реанимации, возможно, влияет на результат в кратковременном периоде. Когда пребывание в реанимации составляет 20 % от общего времени пребывания, все конкуренты были экономичнее, чем E-vita open plus. Когда оно составляет 60% от общего времени пребывания, заключения были теми же, что при расчете основного случая, но с большей экономией в £2,297 в сравнении с двухэтапной реконструкцией с сосудистым графтом. Затраты на пребывание в реанимации также повлияли на результаты к проценту пребывания в кратковременной перспективе.
Однако, ни длина пребывания в реанимации, ни сопутствующие затраты не повлияли на экономию, найденную в расчете для основного случая для E-vita open plus в долговременной перспективе. Вариативность затрат на лечение осложнений не меняет заключения, полученного от расчета основного случая.
Более того, вариативность ежегодных затрат на лечение инсульта, параплегии и почечной недостаточности не меняет заключения по экономичности E-vita open plus в долговременной перспективе. Отсюда следует, что E-vita open plus остается экономичным в применении устройством в долговременной перспективе в сравнении со всеми конкурентами.
 3.3 Заключение от Внешнего центра оценки
Производитель предоставил клинические данные касательно E-vita open plus. Все изданные публикации по данному девайсу также были включены в перечень. Однако, производитель предоставил клинические данные, связанные только с одним конкурентом – двухэтапной реконструкцией с сосудистым графтом с применением методики «классический хобот слона». Два других конкурента (двухэтапная реконструкция с эндоваскулярным стент-графтом и открытым «дебранчингом» с эндолюминальным стент-графтом), указанных в перечне, не были включены.
Внешний центр оценки провел новый систематический анализ и нашел исследования, связанные с двумя другими конкурентами. Мета-анализы проводились с данными, взятыми из включенных исследований для предоставления суммарной оценки всех ключевых результатов, включая осложнения.
Также Внешний центр оценки провел новый поиск, который подтвердил найденные данные производителя о том, что нет никаких публикаций относительно экономических данных, связанных с E-vita open plus и конкурентами. В первичной модели стоимости, переданной производителем были смоделированы только различные уровни применения, совместимость с процедурами второго этапа и внутрибольничная смертность.
Внешний центр оценки заключил, что другие осложнения (и связанные с ними затраты на выздоровление), как инсульт, параплегия, почечная недостаточность и кровотечение, должны быть включены в данную модель. Более того, Внешний центр оценки полагает, что некоторые из заключений производителя могут быть улучшены и расширены. С результатами и вероятности, полученными из мета-анализа, Внешний центр оценки переработал ценовые модели, внеся некоторые изменения в заключения. Результаты измененной модели показали, что E-vita open plus не считается особо экономичной в сравнении с некоторыми конкурентами в кратковременной перспективе, но, тем не менее, девайс показывает высокую экономичность в долговременной. Ценовая разница в кратковременной перспективе связана с высокой ценой на технологию и длительном пребывании в госпитале. Так как E-vita open plus является одноэтапной процедурой, а конкуренты являются двухэтапными, вероятность осложнений выше для конкурентов, что подразумевает затраты на выздоровление и обеспечивает экономию в долговременной перспективе для устройства E-vita open plus.
4. Методическое руководство, подготовленное Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи
Вместе с работой Программы оценки медицинской техники, произошла встреча консультативной группы по медицинским технологиям для разработки проекта рекомендации, следуя которым был разработан консультативный документ по медицинской технологии. Комментарии по данным разработкам учитывались Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи, а также принимались уведомления о неточностях и дополнительных данных. В течение периода обсуждения сверялись и сопоставлялись комментарии и передавались к обсуждению консультативной группе по медицинским технологиям.
 4.1 Проект рекомендации
В июле 2013 прошла встреча консультативной группы по медицинским технологиям и, по получению данных производителя и отчет Внешнего центра оценки [32], а также получив данные от экспертных советников, подготовила первичные рекомендации:
1. Необходимость принятия устройства E-vita open plus для лечения сложных аневризм и расслоений грудной аорты в тщательно подобранной группе пациентов доказана данными.
2. Применение E-vita open plus может снизить необходимость в повторной процедуре. Также применение устройства снизит связанный с этим риск развития серьезных осложнений и, поэтому устройство показано для:
- пациентов, которым в другом случае показана двухэтапная реконструкция, так как заболевание аорты у них тянется в или за дистальную часть дуги аорты (в проксимальную нисходящую аорту), но
- которым не понадобится дополнительное вмешательство (например, установка стент-графта) в нисходящую аорту.
3. Подсчитано, что E-vita open plus экономичнее, чем нынешняя двухэтапная реконструкция примерно после 2 лет после процедуры. Примерная экономия на одного пациента после пяти лет после процедуры составляет около £13,800 по сравнению с двухэтапной реконструкцией с открытым введением сосудистого графта, £9,850 в сравнении с двухэтапной реконструкцией с применением эндоваскулярного стент-графта и £12,000 в сравнении с открытым хирургическим дебранчингом, за которым следует установка эндолюминального стент-графта. Через 10 лет после процедуры примерная экономия варьируется от около £21,850 до £28,160 по сравнении с тремя конкурентами.
 4.2 Ответ от консультантов
Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи получил несколько (мало) комментариев во время периода общественного консультирования, самым важным стало уведомление о получении новых данных по E-vita open plus [47]. Внешний центр оценки пересмотрел данную работу, чтобы дать заключение, были ли найдены значительные различия от данных, предоставленных ранее.
Якоб и др. [7] предоставили данные из регистра E-vita open с января 2005 по декабрь 2010, включив 274 пациента. Новые данные [47] представляли данные из того же регистра, но за более длительный период – с января 2005 по октябрь 2012, включавший 416 пациента. Сравнение результатов в двух работах не выявило никаких важных отличий в суммарной оценке для внутрибольничной смертности, инсульта и параплегии. Поэтому Внешний центр оценки не видел необходимости в изменении заключений в модели стоимости. В итоге, Внешний центр оценки заключил. Что первая модель, построенная на результатах 2011 остается действующей и верной.
 4.3 Окончательное руководство
Консультативной группа по медицинским технологиям рассмотрела результаты консультаций, и 18 декабря 2013 Национальным институтом здоровья было издан окончательное Руководство по медицинской технологии для E-vita open plus, показанное для лечения сложных аневризм и расслоений грудной аорты [14]. Никаких изменений в предварительные рекомендации внесено не было, и окончательное руководство ничем не отличалось от предварительного проекта, кроме незначительных изменений в описании процедуры введения.
5. Трудности
Несколько трудности возникли, когда для данной технологии брались и оценивались клинические данные. Во-первых, уровни статистического анализа и доклады в публикациях были очень общими. Данные цифры давались без оценки погрешности или изменчивости. Это усложнило понимание цифр, а в некоторых случаях сделало невозможным их внесение в мета-анализ. Например, при анализировании долговременного выживания с цифрами, данными в процентах без доверительных интервалов.
Вторая трудность возникла при сравнении одноэтапного результата для E-vita open plus с двухэтапными конкурентами. Он не был достаточно исчерпывающим, так как данные для двухэтапных процедур не были всегда четко представлены, а также не все данные были пояснены. Поэтому было сложно, практически невозможно, просчитать хоть один показатель, например, смертность, по данным, указанным в литературе.
Другие сложности в анализировании клинических данных возникли из-за отсутствия рандомизированных клинических исследований, которые касались прямого сравнения E-vita open plus и любого из указанных конкурентов. Таким образом, все сравнения были по возможности косвенными, что несет риск систематической ошибки оценки в получившихся цифрах, если исследования неадекватны. Эта трудность заметна в данной оценке по проведенным в промежутке между исследованиями различиями во времени и месте исследований.
Внешний центр оценки заметил, что исследования по конкурентам во многом превосходили данные по E-vita open plus в отношении их даты публикации и, более того, исследования по конкурентам проводились в США, а все исследования по E-vita open plus проводились в Европе. Также данные по E-vita open plus в большинстве затрагивали предшествующую технологию – стент E-vita open. Эти девайсы схожи в своем дизайне, однако E-vita open plus не пропускает кровь и не требует применение фибринового клея для закрытия стент-графта.
Исходя из основных данных по пациентам, представленных в публикациях, не было причин полагать, что группы пациентов в исследованиях, посвященных E-vita open plus, значительно отличались от тех, что включались в исследования конкурентов. Поэтому Внешний центр оценки заключил, что в отсутствии любых прямых сравнительных клинических испытаний, т.е. эффективных непрямых сравнений, цифры из отдельных исследований должны учитываться, чтобы лучше применить доступные данные.
Возникли некоторые трудности и учебные моменты, связанные с пересмотренной моделью стоимости.
Долговременные данные по осложнениям и состоянию здоровья были недоступны в опубликованной литературе. При пересмотре модели стоимости было высказано предположение, что все осложнения возникают в кратковременном периоде, т.е. вскоре после процедуры. Осложнения, происходящие в долговременной перспективе маловероятны, но все равно вызовут непредвиденные финансовые затраты. Для анализа применялись аналитические модели. Это считалось правильным подходом, исходя из задаваемых вопросов и доступности данных, но более сложные модели (например, модели Маркова, дискретно-событийное моделирование) могут дать более улучшенный анализ ценовых последствий вмешательства.
Внешний центр оценки полагался на детерминистский анализ, чем на вероятностный анализ чувствительности вновь в большинстве из-за ограниченности данных, чтобы дать сведения по параметрическим распределениям.
Отчет по клиническим данным производителя, подкрепленный систематическим отчетом от Внешнего центра оценки, показал, что данные были доступны только для технологических подгрупп, и не были доступны для конкурентов. Таким образом, не представлялось возможности провести анализ подгрупп для модели стоимости. Предполагалось, что все осложнения возникают по отдельности, но это не исключает вероятности, что у некоторых отдельных пациентов могут возникнуть множественные осложнения.
Наконец, возможность применения нескольких стентов во время процедур не учитывалась при ценовом анализе в связи с отсутствием данных.
6. Заключение
Оценка медицинское технологии усложняется из-за ограничения количества и точности доступных доказательных баз.
Внешний центр оценки, полностью признавая данные трудности, все же продемонстрировал, как можно использовать все доступные данные для принятия решения, а также собрать руководство, которое позволит достичь лучшую клиническую практику.
Благодарности: авторы благодарят Леонардо Коезера, Джеймса Шеарера, Аниту Патель и профессора Пауля МакКрона из Центра для экономики ментального и физического здоровья, института психиатрии, Королевского колледжа в Лондонеза их совет по моделированию экономической модели и за их вклад в разработку настоящего доклада Внешнего центра оценки для рассмотрения Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи.
Сообщаемая информация: Центр исследования при Королевском колледже финансируется Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи, чтобы являться Внешним центром оценки для программы исследования медицинских технологий.
Данное резюме руководства по медицинской технологии было составлено вскоре после публикации окончательного отчета по руководству. Резюме было просмотрено Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи, но не было рецензировано с применением экономики здравоохранения и политики в здравоохранении. Два автора (CL, SK) являются работниками Национальной службы здравоохранения; Национальная служба здравоохранения имеет финансовый интерес в руководстве, разработанным Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи, разработанным в процессе данного исследования. Все авторы (кроме REC) получили грант от Национального института здоровья и качества медицинской помощи через Королевский центр по исследованию технологий.
Авторский вклад: Пункт, посвященный клинической эффективности, был написан JP и REC.
Экономическая часть и другие были написаны MR и TR. MO, YW, EM, CL, SK, который затем участвовали в разработке публикации. Поручителями всего доклада были CL и SK.
Открытый доступ: Данная статья распространяется по условиям Некоммерческого соглашения Творческого сообщества, разрешающего любое некоммерческое применение, распространение и копирование в любой форме с указанием автора и источника, откуда статья была взята.

Таблица 1 Вероятности и затраты на технологию и сравнительные устройства
E-VITA OPEN PLUS 2014 training1 Перевод35.jpg

Таблица 2 Ожидаемые затраты и экономия в технологии и
сравнительные устройства
E-VITA OPEN PLUS 2014 training1 Перевод36.jpg
Ссылки
1.National Institute for Health and Care Excellence. Medical technologies evaluation programme: methods guide. 2011.
Available from: http://www.nice.org.uk/media/3A6/09/Medical TechnologiesEvaluationProgrammeMethodsGuideMarch2012.
pdf. Accessed 11 Feb 2014.
2.National Institute for Health and Care Excellence. Medical technologies evaluation programme: process guide. 2011. Available
from: http://www.nice.org.uk/media/3A6/14/Medical TechnologiesEvaluationProgrammeProcessGuideMarch2012.pdf. Accessed
11 Feb 2014.

3.Willits I, Keltie K, Craig J, Sims A. WatchBP Home A for opportunistically detecting atrial fibrillation during diagnosis and monitoring of hypertension: a NICE medical technology guidance. Appl Health Econ Health Policy. 2014;12(3):255–65.
4.Withers K, Carolan-Rees G, Dale M. PipelineTM embolization device for the treatment of complex intracranial aneurysms: a NICE Medical Technology Guidance. Appl Health Econ Health Policy. 2013;11(1):5–13.
5.White J, Carolan-Rees G. PleurX peritoneal catheter drainage system for vacuum-assisted drainage of treatment-resistant, recurrent malignant ascites: a NICE medical technology guidance. Appl Health Econ Health Policy. 2012;10(5):299–308.
6.Campbell B, Campbell M. NICE medical technologies guidance: a novel and rigorous methodology to address a new health technology assessment challenge. Appl Health Econ Health Policy. 2012;10(5):295–7.
7.Jakob H, et al. The international e-vita open registry: data sets of 274 patients. J Cardiovasc Surg. 2011;52(5):717–23.
8.Clouse W, et al. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc. 2004;79:176–80.
9.Khan I, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest. 2002;122:311–28.
10.Meszaros I, Jozsef Morocz, Jozsef Szlavi, Janos Schmidt, Laszlo Tornoci, Laszlo Nagy, Laszlo Sze´p. Epidemiology and clinico-pathology of aortic dissection: a population-based longitudinal study over 27 years. Chest. 2000;117:1271–8.
11.Garrido JM, Miguelena J, Mun~oz R, Prada P, Epeldegui A. Repair of multiple aneurysms of the thoracic aorta with a hybrid prosthesis. J Card Surg. 2011;26(2):197–200.
12.Crawford ES, Coselli JS, Svensson LG, Safi HJ, Hess KR. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissection, Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Treatment by subtotal and total aortic replacement emphasizing the elephant
trunk operation. Ann Surg. 1990;211(5):S521–37.
13.Bavaria J, For the Gore TAG Investigators, et al. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:369–77.
14.National Institute for Health and Care Excellence. The E-vita open plus for treating complex aneurysms and dissections of the thoracic aorta: NICE medical technology guidance 16. Available from: http://publications.nice.org.uk/the-evita-open-plus-for-treating-complex-aneurysms-and-dissections-o.... Accessed 08 Jan 2014.
15.Jakob H, et al. Six-year experience with a hybrid stent graft prothesis for extensive thoracic aortic disease: an interim balance. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42(6):1018–25.
16.Hoffman A, et al. Thoracic stent graft sizing for frozen elephant trunk repair in acute type A dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;145(4):964–9.
17.Gorlitzer M, et al. Repair of stent graft-induced retrograde type A aortic dissection using the E-vita open prosthesis. Eur J Cardio-thorac Surg. 2012;42(3):566–70.
18.Pacini D, et al. The frozen elephant trunk for the treatment of chronic dissection of the thoracic aorta: a multicenter experience. Ann Thorac Surg. 2011;92(5):1663–70.
19.Tsagakis K, et al. Multicenter early experience with extended aortic repair in acute aortic dissection: is simultaneous descending stent grafting justified? J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(6 Suppl):S116–20.
20.Jakob H, Tsagakis K. DeBakey type I dissection: when hybrid stent-grafting is indicated? J Cardiovasc Surg (Torino). 2010;51(5):633–40.
21.Tsagakis K, et al. Arch replacement and downstream stent grafting in complex aortic dissection: first results of an international registry. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39(1):87–93.
22.Tsagakis K, et al. Impermeability to blood of the E-vita open plus hybrid stent-graft: experimental and clinical evaluation. J Endo-vasc Ther. 2010;17(3):340–8.
23.Di Bartolomeo R, et al. Treatment of complex disease of the thoracic aorta: the frozen elephant trunk technique with the E-vita open prosthesis. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35(4):671–5.
24.Di Bartolomeo R, et al. Complex repair of the thoracic aorta with the E-vita open prosthesis. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008;49(6):825–8.
25.Gorlitzer M, et al. Combined surgical and endovascular repair of complex aortic pathologies with a new hybrid prosthesis. Ann Thorac Surg. 2007;84(6):1971–6.
26.Herold U, et al. Change of paradigms in the surgical treatment of complex thoracic aortic disease. Herz. 2006;31(5):434–42.
27.Mestres CA, et al. One-stage repair in complex multisegmental thoracic aneurysmal disease: results of a multicentre study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15:S97.
28.Safi HJ, et al. Optimization of aortic arch replacement: two-stage approach. Ann Thorac Surg. 2007;83(2):S815–8.
29.Etz CD, et al. Staged repair of thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms using the elephant trunk technique: a consecutive series of 215 first stage and 120 complete repairs. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(3):605–15.
30.Svensson LG, et al. Elephant trunk procedure: newer indications and uses. Ann Thorac Surg. 2004;78(1):109–16.
31.LeMaire SA, et al. The elephant trunk technique for staged repair of complex aneurysms of the entire thoracic aorta. Ann Thorac Surg. 2006;81(5):1561–9.
32.Clough R, Keevil S, Lewis C et al. E-vita open plus for treating complex aneurysms and dissections of the thoracic aorta. King’s Imaging Technology Evaluation Centre (KITEC).2013; Available from: http://guidance.nice.org.uk/MT/106/Consultation/Assess mentReport/pdf/English. Accessed 4 Dec 2013.
33.Curtis L. Unit costs of health and social care 2012. Personal Social Services Research Unit, University of Kent, Kent.
34.Department of Health. NHS reference costs 2012. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/nhs-reference-costs-financial-year-2011-to-2012.
35.Kim T, et al. Evolution in the management of the total thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(3):627–34.
36.Lee CW, et al. Arch debranching versus elephant trunk procedures for hybrid repair of thoracic aortic pathologies. Ann Thorac Surg. 2011;91(2):465–71.
37.Antoniou GA, et al. Hybrid treatment of complex aortic arch disease with supra-aortic debranching and endovascular stent graft repair. Eur J Vasc Endovasc. 2010;39(6):683–90.
38.Antoniou GA, et al. Hybrid repair of the aortic arch in patients with extensive aortic disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(6):715–21.
39.Kawaharada N, et al. Hybrid treatment for aortic arch and proximal descending thoracic aneurysm: experience with stent grafting for second-stage elephant trunk repair. Eur J Cardio-thorac Surg. 2009;36(6):956–61.
40.Office for national statistics. Statistical bulletin. 2011; Available from: http://www.ons.gov.uk/ons/dcp171778_238743.pdf. Accessed 27 May 2013.
41.National Institute for Health and Care Excellence. NICE Clinical Guidance no. 36. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation: Costing report – implementing NICE guidance in England. 2006; Available from: http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG036niceguideline.pdf. Accessed 22 May 2013.
42.National Institute for Health and Care Excellence. Peritoneal dialysis health economic. 2010; Available from: http://www.nice. org.uk/nicemedia/live/12347/52540/52540.pdf Accessed 22 May 2013.
43.French DD, et al. Health care costs for patients with chronic spinal cord injury in the veterans health administration. J Spinal Cord Med. 2007;30:477–81.
44.Brønnum-Hansen H, et al. Long-term survival and causes of death after stroke. Stroke. 2001;32(9):2131–6.
45.Yeo JD, et al. Mortality following spinal cord injury. Spinal Cord. 1998;36(5):329–36.
46.Hobson CE, et al. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery. Circulation. 2009;119(18):2444–53.
47.Jakob H, Tsagakis K. International E-vita open registry. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(3):296–9.
alt : E-Vita Open Plus для лечения сложных (комплексных) аневризм и расслоений торакальной (грудной) аорты: медицинское руководство по данной технологии, подготовленное Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи

Назад к списку новостей