Ваша версия браузера устарела. Пожалуйста, обновите Yandex Browser до последней версии.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЖИЗНИ
«МАЛКОВ Медицинская Техника»
Тел.: +7 (495) 709-87-30
Факс: +7 (495) 709-87-32

Корзина 0
На сумму 0 руб. Оформить заказ
Информация

Подводные камни в гибридном подходе при лечении расслоения аорты типа В с поражением дуги

13.07.2014

Giampiero Esposito, Samuele Bichi
Cliniche Humanitas Gavazzeni, Бергамо, Италия
Обращаться к: Giampiero Esposito. Cliniche Humanitas Gavazzeni, Via Mauro Gavazzeni, Бергамо, Италия
Электронный адрес: espositogp@hotmail.com.
Отправлена: 19 мая 2014
Принято к публикации: 13 июля 2014
doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2014.07.
Ссылка на статью: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2014.07.02

Вступление
Расслоение аорты тип В с поражением дуги – серьезное, угрожающее жизни состояние. Объединяя открытые и эндоваскулярные хирургические методики, для этого трудноизлечимого заболевания наиболее предпочтительным способом лечения стал гибридный подход. Гибридный подход включает реимплантацию или шунтрирование всех эпиаортальных сосудов, чтобы сформировать надежную проксимальную зону посадки, подходящую для эндоваскулярной реконструкции грудной аорты (ЭРГА). Однако, результат у пациентов, страдающих от расслоения аорты В типа, прошедших лечение с полным (тотальным) хирургическим дебранчингом в родной восходящей аорте и последующей эндоваскулярной реконструкцией грудной аорты неудовлетворительный с показателем смертности в 27-70% (1,2).
Таким образом, индивидуальное лечение осложненного расслоения аорты В типа с открытой заменой дуги с применением замороженного хобота слона становится передовым способом лечения во многих ведущих центрах аортальной хирургии.
Подводные камни при полном переподключении дуги на бьющемся сердце
Полный или частичный супрааортальный дебранчинг на бьющемся сердце, связанный с эндоваскулярной реконструкцией грудной аорты, считается альтернативным решением против открытой хирургии при расслоении аорты В типа с поражением дуги. Однако недавние исследования показали неудовлетворительные результаты с высоким уровнем смертности, особенно когда реконструкция затрагивала нулевую зону Криадо (Criado’s) (3). Есть множество причин, приведших к таким негативным результатам.
Ретроградное расслоение
Ретрогадное расслоение аорты – важное осложнение, возникающее после стентирования дистального расслоения с частотой возникновения в 1-3% (3). Это неудивительно, учитывая подлежащий субстрат аорты. Причины данного побочного эффекта включают: повреждение клипсы (зажима) на восходящей аорте, манипуляции с жестким проводником/носовым конусом в дуге аорты во время эндоваскулярной реконструкции грудной аорты и спонтанное развитие расслоения в восходящей аорте. Подобное осложнение требует экстренную открытую хирургическую конверсию с полной заменой дуги. В таких случаях, пережатие восходящих аорт со стент-графтами возможно с применением утяжеленного аортального поперечного зажима. В некоторых эндографтах (Cook или Medtronic) необходимо убирать непокрытые металлические стенты с применением кусачек для проволоки, чтобы наложить гемостатический шов между сосудистым протезом и стент-графтом.
Инсульт
Интраоперационный инсульт связан с развитием эмболии во время процедуры дебранчинга или значительные манипуляции в расслоившейся дуге аорты во время эндоваскулярной реконструкции грудной аорты. В докладах упоминают, что уровень развития инсультов варьируется от 0.8-18% (4). Для снижения риска рекомендуется осторожность во время проведения процедуры.
Окклюзия шунта и стеноз
Окклюзия шунта и стеноз – редкое осложнение, обычно связанное с положением дакроновых браншей, отходящих от восходящей аорты. Важно контролировать правильное расстояние между проксимальной частью графта при процедуре дебранчинга и задней стороны грудины, что определено как: от правого латерального положения восходящего аортального анастомоза (рис. 1 А,В).
Эндолик
Проксимальный эндолик первого типа – самое частое показание для повторного хирургического или эндоваскулярного вмешательства (5). Данные осложнения чаще вызывают:
- короче, чем рекомендуется, проксимальная зона посадки (<2 см)
- плохая прилегаемость эндографта на внутреннем изгибе дуги аорты (признак птичьего клюва).
Также в докладах упоминался разрыв аорты после перфорации наружного адвентициального слоя стенки аорты (2).
Подводные камни в гибридной реконструкции дуги с применением методики «замороженный хобот слона»
Необходимо помнить, что расслоение типа А может легко развиться при лечении расслоившейся дуги. Опираясь на наш опыт и опыт других ведущих центров, мы полагаем, что наилучшим подходом для лечения осложненного расслоения типа В, затрагивающего дугу аорты, может стать открытое переподключение дуги с применением методики «замороженный хобот слона». Исследования относительно подобных сценариев с применением методики «замороженный хобот слона» показывают уровень смертности между 10-30%, что значительно лучше, чем слабые результаты, полученные при гибридной реконструкции дуги аорты на бьющемся сердце (6).
Замороженный хобот слона – сложная процедура, которую наш центр применяет с 2005 года. С данным одноэтапным подходом, применяя устройство E-vita Open Plus (Jotec GmbH, Хехинген, Германия), стало возможно стабилизировать первую часть расслоившейся нисходящей грудной аорты и провести полную коррекцию или создать безопасную и прямую зону посадки для последующей эндоваскулярной реконструкции грудной аорты в оставшейся расслоившейся нижележащей аорте (7). Очевидно, что процедура с применением «замороженного хобота слона» также показывает некоторые побочные эффекты, связанные со сложным ведением технических аспектов.
Подготовка
Проводится классическая срединная стернотомия с продолжением разреза выше вдоль срединной границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы эффективно открыть все эпиаортальные сосуды, особенно левую подключичную артерию (ЛПА), к которой может сложно хирургически добраться (Рисунок 2).
Для артериальной системной перфузии самыми подходящими местами для канюляции мы считаем правую подмышечную артерию (открытую через небольшой подключичный надрез) или брахиоцефальный ствол (через срединную стернотомии с экстраперикардиальной изоляцией), что также позволяет проводить безопасную и надежную антеградную церебральную перфузию (если не участвуют расслоившиеся сосуды). Во время дистального циркуляторного ареста, антеградная церебральная перфузия при 10 мл/кг – 1/мин - 1 гарантированно обеспечивается через эти пределы для поддержания верного радиального артериального давления между 40 и 70 мм.рт.ст., контролируемого с применением спектроскопии в ближней инфракрасной области. Наличие значительного снижения в региональном насыщении кислородом одного полушария головного мозга означает недостаточность перфузии, что требует добавление прямой антеградной перфузии левой общей сонной артерии (8) (Рисунок 3).
Во избежание кровотечения после прямой канюляции этих сосудов мы помещаем 8-10 мм дакроновый протез-графт после частичного пережатия сосудов. Y-образный соединитель вводится во внутриартериальный катетер для обеспечения дистальной антеградной системной перфузии через боковую браншу многобраншевого дакронового протеза-графта, которая начнется после завершения наложения дистального аортального анастомоза (9).
Ишемия спинного мозга
Значительной проблемой в методике «замороженный хобот слона» является возникновение интраоперационной ишемии спинного мозга с показателем в 1.3 до 25% как для кратковременного, так и хронического. Деликатные обращение и манипуляции на левой подключичной артерии играют очень важную роль. Антеградная перфузия с обоими низкопоточными подключичными артериями обеспечивает нормальную перфузию позвоночника. Однако, как упоминалось ранее, часто нелегко отделить подключичную артерию от дуги аорты. Как только начато экстракорпоральное кровообращение, начало подключичной артерии пережимается и отделяется от дуги аорты. Затем анастомозируется дакроновый протез-графт 8-10 мм по типу «конец в конец» с 5-0 полипропиленом. Если подключичная артерия особенно хрупкая (тонкая), мы советуем поступить следующим образом: катетер-баллон Фолея 14-16 Френчей, который до этого был проведен через Дакроновый протез-графт, вводится в левую подключичную артерию и осторожно надувается. Таким образом, можно легко наложить аностомоз между графтом и левой подключичной артерией, в то время обеспечивая выборочную антеградную перфузию левой подключичной артерии.
Доставка протеза
После пережатия аорты временно останавливается сердце и выполняется операция на корне или клапане с
проксимальным наложением анастомоза с многобраншевым протезом-графтом. Другим важным вопросом является дальнейшая доставка гибридного протеза в дугу и нисходящую аорту. Сейчас наиболее частым выбором во многих ведущих центрах становится применение E-vita Open Plus, произведенного компанией Jotec. Гибридное стент-графт сосудистое устройство, загруженное на систему доставки с механизмом Squeezeto-Release® для раскрытия. С применением стандартной методики Сельдингера проводник вводится под контролем чреспищеводной эхографии в истинный просвет аорты для большей стабилизации устройства во время доставки (Рисунок 4). Само устройство является стент-графтом, чья длина варьируется между 130 и 160 мм и с диаметром 24 – 40 мм и манжетой длиной 70 мм. Было предложено соотнести с высокой частотой возникновения травм позвоночника часть доступа к нисходящей аорте вниз к позвонкам Th 8-9. Для снижения частотности возникновения данного протекающего без явных симптомов осложнения, устройство было улучшено коротким в дистальной части стент-графтом (100 мм) и короткой в проксимальной части манжетой (20 мм). Более того, были добавлены другие характеристики: малый размер наконечника для быстрого извлечения, внешний толкатель для точного высвобождения и короткая система доставки. Таким образом, благодаря улучшенному обращению была достигнута более технически осуществимая, безопасная и быстрая доставка стент-графта в нижележащую аорту (Рисунок 5).
Висцеральная перфузия
В октябре 2012 мы представили новый концепт дистальной аортальной перфузии, чтобы значительно сократить время висцеральной ишемии. После доставки Jotec E-vita Open Plus, катетер Прюитта вводится в часть стент-графта, а расположенный на его конце баллон наполнен водой, чтобы получить эффективный захват в стент-графте. Затем катетер Прюитта соединяется с низкопоточной перфузией, чтобы достичь перфузии 700-1,000 мЛ/кг -1/мин-1 в дистальной торакоабдоминальной аорте (Рисунок 6). Применяя данную методику, с сопутствующим системным охлаждением до 26 градусов по Цельсию и перфузией обеих подключичных артерий, нами было достигнуто значительное снижение дистального ишемического травмирования. Как только импланитрована E-vita Open Plus Jotec
подготавливается дистальная шейка аорты с применением дакроновой манжеты для укрепления нативной стенки аорты (Рисунок 7). Затем накладывается дистальный анастомоз между новой дистальной шейкой аорты и многобраншевым дакроновым протезом-графтом с 3/0 полипропиленом. Мы предпочитаем переключение эпиаортальных сосудов, чтобы, как и при подходе на бьющемся сердце, снизить время селективной церебральной перфузии и обеспечить более анатомическое направление новым эпиаортальным сосудам с более легким доступом к источникам кровотечения (Рисунок 8).
В заключении мы описали некоторые подсказки и трюки для гибридного подхода для лечения расслоения грудной аорты типа В с поражением дуги, в которой тактика ведения цереброспинальной и висцеральной защиты, реконструкции дуги аорты и дистальной аорты с наложением анастомоза на эпиаортальные сосуды являются самыми актуальными вопросами. С описанным здесь подходом мы демонстрируем упрощенный, а потому и действенный процесс для в иных случаях длительной процедуре.

Рисунок 1 (А) Расслоение аорты тип В с поражением дуги: изоляция эпиаортальных сосудов: (В) Расслоение аорты тип В с поражением дуги: переключение эпиаортальных сосудов на бьющемся сердце
1.jpg


Рисунок 2 Срединная стернотомия со грудино-ключично-сосцевидным удлинением
2.jpg

Рисунок 3 Артериальная линия, соединенная с брахиоцефальным стволом и выделение левой подключичной артерии, и селективная перфузия. ЛПА, левая подключичная артерия.
3.jpg


Рисунок 4 Проводник через истинный просвет
4.jpg

Рисунок 5 Jotec E-vita Open Plus®: изменённые технические характеристики
5.jpg


Рисунок 6 Дистальная аортальная перфузия с катетером Прюитта
6.jpg

Рисунок 7 Дистальный аортальный шов после укрепления шейки
7.jpg

Рисунок 8 Окончательный результат
8.jpg

References 
1.Bünger CM, Kische S, Liebold A, et al. Hybrid aortic arch repair for complicated type B aortic dissection. J Vasc Surg
2013;58:1490-6.
2.Geisbüsch P, Kotelis D, Müller-Eschner M, et al. Complications after aortic arch hybrid repair. J Vasc Surg 2011;53:935-41.
3.Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H, et al. Retrograde ascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graft
placement: insight from the European registry on endovascular aortic repair complications. Circulation 2009;120:S276-81.
4.Cao P, De Rango P, Czerny M, et al. Systematic review of clinical outcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections

and other arch diseases. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:1286-300, 1300.e1-2.
5.Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic
disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 2008;85:S1-41.
6.Jakob H, Tsagakis K, Pacini D, et al. The International E-vita Open Registry: data sets of 274 patients. J Cardiovasc Surg
(Torino) 2011;52:717-23.
7.Pacini D, Tsagakis K, Jakob H, et al. The frozen elephant trunk for the treatment of chronic dissection of the thoracic aorta: a
multicenter experience. Ann Thorac Surg 2011;92:1663-70; discussion 1670.
8.Urbanski PP, Lenos A, Kolowca M, et al. Near-infrared spectroscopy for neuromonitoring of unilateral cerebral perfusion. Eur
J Cardiothorac Surg 2013;43:1140-4.
9.Esposito G, Cappabianca G, Ciano M, et al. Mid-term results of the Lupiae technique in patients with De Bakey Type I acute
aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:242-7; discussion 247-8.
10.Misfeld M, Leontyev S, Borger MA, et al. What is the best strategy for brain protection in patients undergoing aortic arch
surgery? A single center experience of 636 patients. Ann Thorac Surg 2012;93:1502-8.
11.Etz CD, Luehr M, Kari FA, et al. Selective cerebral perfusion at 28 degrees C--is the spinal cord safe? Eur J Cardiothorac
Surg 2009;36:946-55.

alt : Подводные камни в гибридном подходе при лечении расслоения аорты типа В с поражением дуги

Назад к списку новостей